Perk: 02 752 18 40 Grimbergen: 02 253 37 03
Polisnummer:
Verzekeraar:
Naam en voornaam/ Rechtspersoon: *
Straat: *
Nr: *
Postcode: *
Plaats: *
Telefoon/GSM: *
E-mail:
Rekeningnummer:
IBAN: *
BIC:
BTW-plichtig: *
NeeJa
BTW-nr:
Is de BTW m.b.t. dit schadegeval aftrekbaar?JaNee %
Datum: * (dd/mm/jjjj)
Uur:
Op de risicoligging, zoals vermeld in de polisOp een andere plaats
Straat:
Nr:
Postcode:
Plaats:
BrandBliksemRook en roetOntploffing / ImplosieWaterschade, schade door stookolieStorm, hagel, sneeuw-en ijsdrukGlasbreukElektriciteitsschadeOntvriezingOnroerende beschadigingNatuurrampen, aardbeving, overstroming, grondverschuivingDiefstalBA GebouwVerhaal van derdenAndereNiet gekend
Beschrijving:
GebouwInboedel / InhoudMaterieelKoopwaarDierenBedrijfsschadeAndere
Beschrijving
Ja, ik stuur het bestek mee als bijlageNee, ik wacht op een bestek en zal dit opsturen
Ja, ik stuur de foto mee als bijlageNee
JaNee
Zo ja, Een (aansprakelijke) derdeEen huurderDe eigenaarAndere
Voornaam en naam:
Telefoon/GSM:
JaNeeNiet gekend Indien ja, Nummer pv: Ik stuur een kopie van het verhoorblad mee als bijlage:
De verzekeringsnemer bevestigt dat de gegeven antwoorden volledig zijn en overeenstemmen met de werkelijkheid.
Opgemaakt te , op (dd/mm/jjjj)
Door (naam, voornaam, functie):
Gelieve onderstaande velden over te nemen (spambeveiliging) *
Ik heb de privacy policy gelezen en ga hiermee akkoord.